Vše, co jste chtěli vědět o pracovní neschopnosti a báli jste se zeptat

13. Listopad 2022

Pravděpodobně s námi budete souhlasit, že v rámci životního pojištění je jednou z nejdůležitějších položek zajištění situací, kdy je ohrožen váš příjem, resp. vaší rodiny. Kromě invalidity a úmrtí jsou to bezpochyby případy, kdy dlouhodobě nemůžete pracovat. Jak pojištění pracovní neschopnosti funguje? A proč to má zajímat právě vás?

Nejprve se na situaci ohledně onemocnění podívejme z hlediska čísel. Tady je pár zajímavých čísel ze statistik ČSSZ

  • Průměrně stůněme 43 kalendářních dnů v roce.
  • Nejčastější příčinou pracovní neschopnosti (38 %) jsou nemoci dýchacích cest.
  • Jen 8 % všech pracovních neschopností způsobil úraz.

Proč mít pojištění pracovní neschopnosti?

Protože když kvůli nemoci nebo úrazu nemůžete vydělávat, dorovná vám pojišťovna výpadek příjmu, než se vyléčíte. Prostě každý měsíc dostanete tolik peněz, kolik byste normálně vydělali. Sjednáte-li si kvalitní pojištění pracovní neschopnosti, nemusíte už řešit žádné extra pojištění nemoci nebo úrazu.

Jasně, jako zaměstnanec v rámci sociálního systému dostanete i peníze od státu. Tedy náhradu mzdy a nemocenskou. Obecně se má za to, že to v součtu činí přibližně 60 % vašeho měsíčního příjmu. To ale platí, když je váš hrubý příjem nízký. Čím je vyšší, tím větší propad zaznamenáte.

Takže pokud je váš příjem například 54 tisíc korun měsíčně, za první měsíc pracovní neschopnosti dostanete od zaměstnavatele a státu 25 015 korun. A tak dál. Závažnější to může být u OSVČ, pokud si neplatí dobrovolné nemocenské pojištění (neplést s povinným zdravotním pojištěním). Takový člověk pak nedostane od státu vůbec nic. Kvůli pracovní neschopnosti je jeho výpadek příjmu stoprocentní.

Řešení pro takové situace jsou tři:

Pro koho je pojištění pracovní neschopnosti vhodné 

1. OSVČ
Pokud si neplatí dobrovolné nemocenské pojištění. Soukromé pojištění pracovní neschopnosti pro OSVČ navíc bývá výhodnější, takže i když si nemocenskou platíte, můžete přemýšlet o změně.

2. Hlavní živitelé rodiny
Lidé, jejichž příjem je jediný zdroj příjmu v domácnosti.

3. Lidé, jejichž příjem je součástí rodinného rozpočtu
Zejména pokud se z něj splácejí půjčky a hypotéka.

4. Manželé či partneři v jedné domácnosti, kteří plánují založit rodinu
… a mzdu jednoho z nich tedy nahradí rodičovský příspěvek. Především pokud jsou splátky úvěrů nebo hypotéky spočítány na příjmy obou manželů.

5. Rodiny, ve kterých všechny příjmy stačí jen na pokrytí základních výdajů
Nezbývá tedy nic (nebo jen málo) na léky, rehabilitaci nebo rekonvalescenci.

6. Lidé, kteří nemají dostatečnou rezervu
V případě, že onemocní nebo se zraní a nebudou moci pracovat, by tedy neměli z čeho brát.

Kdy (ne)dostanete peníze

Pojistit se může kdokoli – pojišťovna při sjednání nekontroluje vaši pracovní smlouvu ani mzdový výměr. Spoléhá na to, že údaje, které uvedete při sjednání pojištění, jsou pravdivé. To až při řešení pojistné události si vyžádá jak potvrzení o vašem zaměstnání, tak i o vašem příjmu. Pokud vyjde najevo, že údaje, které jste dřív uvedli, jsou daleko od pravdy, může plnění krátit nebo ho vůbec nevyplatit. 

Plnění z tohoto pojištění se vyplácí na základě potvrzení o dočasné pracovní neschopnosti, které vám vystaví váš lékař. Takže to můžeme použít jako pomůcku: pokud vám lékař nevystaví neschopenku, nedostanete od pojišťovny nic.

Jinak je to u OSVČ. Neschopenka se vás netýká, ale nemoc můžete pojišťovně nahlásit jako pojistnou událost. Bude vám stačit lékařská zpráva s uvedením diagnózy.

pojištění pracovní neschopnosti
Ve chvíli, kdy už nemocní jste, vás bohužel nikdo nepojistí. Je lepší rovnou myslet na zadní vrátka. Foto: Unsplash

Na jakou částku se vyplatí pojistit

Výše denní dávky – tedy peníze, které dostanete za každý den vaší neschopenky – musí odpovídat požadovanému příjmu, který stanoví pojišťovna. Například pojištění Flexi stanovuje denní dávku jako 1/40 měsíčního příjmu. Při příjmu 30 tisíc by denní dávka měla být maximálně 750 korun. 

Sociální sítě jsou plné rozhořčených příspěvků lidí, kteří vydělávají například 30 tisíc korun měsíčně, pojistili se na denní dávku 2 000 korun a očekávali, že v pracovní neschopnosti dostanou od pojišťovny 60 tisíc. Pojistky ruší se slovy: „Když si za to platím, tak proč mi to pojišťovna nevyplatí?“

Jenže pojištění pracovní neschopnosti slouží k tomu, aby dorovnalo váš chybějící příjem v době neschopenky. A ne k tomu, abyste na neschopenkách vydělávali víc. Když je váš příjem 30 tisíc, váš chybějící příjem proto nemůže být 60 tisíc. Proto při sjednávání volte takovou částku, která odpovídá vašemu příjmu.

Co je čekací doba

Čekací dobu uplatňují pojišťovny na začátku každého pojištění pracovní neschopnosti. Může trvat pár měsíců, někdy i roky. Podle pojišťovny a podle nemoci.

Pojišťovnu čekací doba chrání před chytráky, kteří se pojišťují účelově. Příklad: při posledním fotbalovém zápasu mi oteklo koleno a mně je jasné, že to bude vážné a operaci se nevyhnu. Tak se honem pojistím, aby z toho něco káplo.

Pokud pojistná událost nastane v čekací době, pojišťovna za ni nebude plnit. Neplatí to však pro čerstvé úrazy. V pojistných podmínkách si každopádně vždycky zjistěte, které nemoci mají jak dlouhou čekací dobu. U těch běžných to bývají dva nebo tři měsíce, u nemocí souvisejících s těhotenstvím i rok.

Jak funguje spoluúčast

Se spoluúčastí se nejčastěji setkáváme u povinného ručení nebo havarijního pojištění. U pojištění pracovní neschopnosti nemá podobu finanční částky, ale doby, po kterou nebudete dostávat denní dávky. Například u pojištění pracovní neschopnosti od 30. dne je vaše spoluúčast 29 dnů od počátku pracovní neschopnosti. Od třicátého dne budete dostávat peníze. Pojišťovny tuto spoluúčast nazývají karenční doba.

Čím delší je karenční doba, tím levnější je pojistné. Na českém trhu se dá sjednat pojištění pracovní neschopnosti s různou karenční dobou, například 15, 29, 57, 59, 61 nebo 62 dní. Ale je i spousta dalších variant. U životního pojištění Mutumutu si můžete vybrat mezi 30 a 60 dny. Některé pojišťovny taky umožňují sjednat pojištění pracovní neschopnosti se zpětným plněním od prvního dne, to znamená, že dostanete peníze i zpětně – od prvního dne neschopenky.

pojištění pracovní neschopnosti, nemoc
Hodně podnikatelů je zvyklých pracovat, i když jsou nemocní. Ale někdy to fakt nejde. Foto: Ketut Subiyanto/Pexels

Kdy oznámit pojistnou událost

Co nejdřív po uplynutí doby, kterou jste stanovili pro svou spoluúčast. Máte-li sjednané pojištění pracovní neschopnosti od 30. dne, oznamte pojistnou událost třicátý den, kdy nepracujete. Můžete to udělat i dřív, ale z lékařské zprávy musí být jasné, že se budete léčit déle než těch třicet dnů.

Ze zákona máte právo nahlásit pojistnou událost i tři roky po jejím vzniku, ale počítejte s tím, že pojišťovna může plnění krátit nebo odmítnout. Jestli jste před třemi lety měli „rýmičku“, se kterou jste marodili půl roku, nedokáže to už zpětně prověřit. Požadavky pro nahlášení se v jednotlivých pojišťovnách dost liší, takže je dobré si tuto lhůtu hned na začátku neschopenky v pojišťovně ověřit.

Co bude pojišťovnu zajímat

Díky eNeschopence nemusíte zaměstnavateli předkládat barevné papírky – doklady o pracovní neschopnosti. Lékař vše vyplní elektronicky, jak pro státní správu, tak pro zaměstnavatele. Nicméně pro potřeby pojišťovny od něj budete muset obstarat razítko na formulář hlášení pojistné události. Říct si o něj musí zaměstnanci i OSVČ.

Formulář vám pojišťovna zašle spolu s instrukcemi, jak událost oznámit. V případě nemoci prozkoumá vaši zdravotní dokumentaci – výpis si vyžádá u vašeho ošetřujícího lékaře. Tím se šetření pojistné události často zdrží. Počítejte, že pár dní to zabere. Při delší neschopence vás může pojišťovna požádat, abyste se podrobili prohlídce u jejího smluvního lékaře.

Dále bude zkoumat váš příjem. Zaměstnanci předkládají potvrzení o výši příjmu od zaměstnavatele, OSVČ svoje poslední daňové přiznání. Výpočet čistého příjmu pro OSVČ stanovuje každá pojišťovna jinak a najdete ho popsaný v pojistných podmínkách. Nejčastěji je to 1/12 vašeho čistého příjmu podle daňového přiznání. Někde zase za čistý příjem považují padesát procent vašeho průměrného měsíčního příjmu.

Kdy dostanu peníze?

Pojistné plnění vyplácejí pojišťovny různě. Někde ho dostanete celé najednou až poté, co vaše pracovní neschopnost skončí. Jinde vám umožní průběžně požádat o zálohové plnění. A další vyplácejí pravidelně každý měsíc.

Pozor na oceňovací tabulky

Hodně lidí je se svojí pojistkou i pojišťovnou spokojených, ale jenom do první pojistné události. Po vyplacení pojistného plnění vás nezřídka může překvapit, když se na účtu objeví mnohem méně, než jste čekali. Mnoho pojišťoven používá takzvané oceňovací tabulky, kterými se při řešení pojistných událostí řídí. Nejspíš je tak pro ně jednodušší stanovit pojistné plnění, aniž by museli individuálně posuzovat každého klienta a jeho nemoc či úraz.

Pokud si například zlomíte ruku a oceňovací tabulka říká, že zlomená ruka je za pět týdnů fit, vyplatí vám plnění za pět týdnů a víc ani korunu. Co naplat, že máte ruku ještě v sádře a nemůžete pracovat? Tabulka nepustí. Dejte si na to pozor a hledejte pojišťovnu, která kouká na lidi, ne do tabulek.

Může se stát, že nic nedostanu?

O situacích, kdy z pojištění pracovní neschopnosti nemůžete dostat žádné plnění, už byla řeč výše. Patří k nim mateřská a rodičovská dovolená, konec pracovní činnosti (respektive, když jste v evidenci úřadu práce), ale také přiznání invalidity III. stupně nebo starobního důchodu.

Plnění vám taky nemusí náležet za pracovní úraz nebo nemoc z povolání, protože v těchto případech máte nárok na náhradu plné mzdy od zaměstnavatele. I když se léčíte doma. Platí tu jednoduché pravidlo: pokud vám lékař nevystaví neschopenku, nemáte nárok na plnění.

A co OSVČ? Musí mít platnou živnost, jinak peníze neuvidí. Když živnostník před začátkem neschopenky podnikání ukončí, nemá na plnění od pojišťovny nárok. Ale existuje tu výjimka. Ukončí-li ho právě kvůli (v době) pracovní neschopnosti, pojišťovna by pojistnou částku měla vyplatit.

Výluky z pojištění pracovní neschopnosti

Vždy platí, že pojišťovna krátí nebo zamítne plnění, pokud pracovní neschopnost souvisí s užíváním alkoholu nebo drog, případně s úmyslným trestným činem. Mezi nejčastěji vyloučené nemoci jinak patří ty duševní, onemocnění související s těhotenstvím nebo nemoci páteře, které přitom byly loni druhou nejčastější příčinou pracovní neschopnosti v Česku.

Třeba v  Mutumutu mají za to, že čím méně výluk, tím lépe. Pojišťují na všechny psychické nemoci včetně syndromu vyhoření a také na bolesti zad. Samozřejmostí je pak právě i pojištění na onemocnění způsobené koronavirem. Výluky z pojištění pracovní neschopnosti jsou škody vzniklé pod vlivem drog nebo při řízení bez řidičáku.

Konečný verdikt

Možná jste nejednou byli svědky situace, kdy se váš kolega marod vrátil do práce, jenže úplně fit nebyl. I když mnohokrát takové jednání považujeme za bezohlednost, pro řadu lidí může jít o jediné řešení, jak si zachovat příjem a ustát finanční závazky. I na úkor zdraví.

Pokud nemáte rezervu, váš rodinný rozpočet je vyšponovaný přesně na příjmy celé rodiny nebo jste OSVČ bez dobrovolného nemocenského pojištění, měli byste pojištění pracovní neschopnosti opravdu zvážit. Na rozdíl od řečeného kolegy pak nebudete muset do práce s nedoléčenou chřipkou. Nebo třeba s rukou v sádře. A získáte něco dost cenného: čas na úplnou rekonvalescenci.


Článek vznikl ve spolupráci se společností Mutumutu.

© 2022 imper.cz